あさいこどもクリニック     06-6926-1850

感染症： どんなん

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２ー３才頃までの乳幼児では どう？

月ごとにどんなハナセキカゼウイルスが毎年流行っているのかな　→　大阪市はこちら　大阪府はこちら

★　発熱etcの病原体は【かぜウイルスが 90数％主体 ≫雑菌主体は数％】です　雑菌を殺したり増殖を抑制したりする抗菌薬/抗生剤も 発熱エピソードのうち1０数回のうち１回の割合で必要になります。
どのウイルス/雑菌も数百種類ある型を２回ずつかかっておくと３回目からは症状がかるくすみます。
ハナand/orセキand/orノド のカゼウイルスは　１才までに ６種類くらい/年、幼児は  ５種類くらい/年、小学生と成人も ３種類くらい/年　かかります
【保育園にいくと さらに罹患回数はグッと増えます】

ちなみに　インフルエンザウイルスは２０才になるまでに２－４種類かかって免疫を獲得し、成人以降は10年に1回症状がでます　
また、感染しても毎回症状がでたり/症状がひどくなったりするとは限りません

ハナカゼ熱/ハナセキカゼ熱の子供さんの数人に１人に雑菌（肺炎球菌やヘモフィルス菌etc）が検出されますが　抗菌薬を使用することなくカゼウイルスが治っていくとともに雑菌も検出されなくなっていくのが通常の経過です。
１週間以上あけて飲食と体力が回復したあと ひとつひとつかかりながら乗り越えていって成功体験を積み重ねて強くなっていきましょう
各病原体にかかって１０数回に１回ほどは負けていく場合があるので その際は１－２日以上観察したあと医療機関を受診するようにしましょう
【例】　１才女児　保育園　１ヶ月間のあいだに３種類のハナセキカゼウイルス熱を罹患
・ 10/15に３８℃半日以内に解熱してハナ＋＋セキすこし → ヒトコロナウイルスOC43型
・ 10/20に３９℃翌日に３８.２℃２４時間の経過で解熱してハナ＋＋セキ＋ → ライノウイルスA型
・ 11/5～８に３８.３℃～３８.８℃ ハナ＋＋セキ＋＋ → ヒトパラインフルエンザウイルス４型
【例】　まだ保育園に行っていない1才半児も
・ハナセキのかぜウイルスを１才半までに ６種類【ハナかぜのライノウイルス３回/パラインフルエンザウイルス1回/ヒトメタニューモウイルス1回/A型インフルエンザウイルス1回】かかっています(ちなみに熱発はそのうち２回だけでした)。

★　発熱やハナetcのカゼ症状が出始める前日からウイルスを排出しているので 症状がでてから隔離しても残念ながら次々と２m以内の周囲にうつっていくのがふつうです。なので かかってもいいウイルスはかかっても大丈夫と鷹揚に構えておきましょう。
ハナカゼは何１０回もかかるので自宅でハナ処置をくり返して乗り越えていきましょう
ハナがズビズビしてハナが吸いとれそうな間は大泣きしすぎない程度にハナ吸い器◎【シースター=電動メルシーポット/ネットで １３０００円前後】を使用して 入浴後を含めてこまめに すこし泣かせて チュチュとかるく４－５秒ずつ吸い取るようにしましょう　しつこくつよく吸いすぎないようにしましょう

現在の日本でかかってはいけない病原体は・麻しんウイルス・風しんウイルス・ＡＩＤＳウイルス・肝炎ウイルス・結核菌・病原性大腸菌・性病の病原体【・淋菌・梅毒・性器クラミジア】　と数は限られています　
◎ 性病【梅毒】が２０才代/３０才代の女性で急激に流行しており、年間５千人に達する勢いです。数年前にも大阪府で先天梅毒で重度の障がいを背負った赤ちゃんが出生しており/他の性病【淋病】では抗生剤が内服/点滴ともにほとんど効かない状況にあります。家庭の話題に性病をあげることは難しいですが【いま流行っている/クスリがほとんど効かない/不特定多数とキスなどをしない】と情報提供をひとこと子供さんにいってあげてください。
【感染症専門医からのワンポイントアドバイス】
★　ハナをともなった症状【ハナをともなう熱/ ハナをともなうセキ】は９０数％がカゼウイルスによる症状ということになります。
★　ハナをともなう発熱で受診する場合 クスリの内容が医療機関によって大きく違う
・小児科を受診すると → カゼウイルスが９９％主体の熱と思われたら かぜ薬【ハナセキの症状をおさえながら病原体をだしやすくする】や解熱剤やビタミン剤/糖分カロリー水分補給を指導して １－２日後にカゼウイルスが主体かどうかを再度判断しています。
・耳鼻科etcの他科を受診すると → １％以下の確率でも雑菌主体があれば怖いということでほぼ全例に抗生剤が処方されています　また抗アレルギー剤/抗ロイコトリエン剤も多くで使用されています。
★　ハナをともなう発熱や 中耳炎をともなうハナカゼ熱のたびに抗生剤を予防的に処方する医療機関は避けた方がいいでしょう。
加えて B型インフルエンザウイルス熱に抗インフルエンザウイルス薬を積極的に処方する医療機関も避けた方がいいでしょう。
★　０～２才の低年齢での抗生剤使用は 将来のｱﾚﾙｷﾞｰ（食物ｱﾚﾙｷﾞｰ/喘息/鼻炎/ｱﾄﾋﾟｰ/花粉症）を1.1倍ずつでやすくします。 必要な場面（10数回の発熱に１回の頻度）に十分な量を短期間使用するのがﾍﾞｽﾄです
★　子どもさんの免疫力を信じてあげましょう。　原因の１００％近くが 巷にありふれたウイルス90数％≫雑菌数％なんだ → ということは 一喜一憂しすぎたり/右往左往しないようにしましょう。　親御さん/子どもさんとも考え込んだり/ウツっぽくならないようにしましょう。ストレスから免疫力がさらに下がって症状がこじれたり/ 家庭内の雰囲気が悪くなったりして損になります。
★　残念ながら日本では万一の責任回避の風潮が前面にでています。たとえばインフルエンザの時期に高熱がでたらすぐに医療機関を受診しましょうとの広報が国/公立機関やマスコミからでますが、諸外国では逆で　すぐに受診せずによく症状を観察して日ごとに改善していくケースは自宅で観察して医療機関内での感染を防ぎましょう というスタンスの国が多いです。

雑菌も何回もかかりながら免疫をつけていきます。 ハナが出始める/ハナセキが出始めるといったカゼウイルスが主体の熱に雑菌がくわわって緑色になったり/かるい中耳炎【→２０１３急性中耳炎ガイドライン】になったりしても 雑菌が主体になって中等症以上になっていかないことを観察しながら ハナやタンとともに病原体をだしていくようにすれば 抗菌薬/抗生剤を使用しなくても カゼウイルスの経過とともに収まっていくことをよく経験します
乳幼児はさまざまな雑菌に初めてかかると 負けて雑菌が主体になったりします　発熱1０数回のうち１回の割合で 当クリックでも抗菌薬/抗生剤の使用が必要になっています。　抗菌薬/抗生剤を使用する際は 推定原因菌に90％以上有効と思われる抗菌薬/抗生剤を通常量より量を多めに 短期１週間が推奨されます。やや強めの場合は抗菌薬/抗生剤を点滴で体内に入れて血中濃度をグンと高めてあげると さらに早めに落ち着きます
　たとえ 雑菌が主体の発熱であっても　２４時間以内に抗生剤で病原体を強く殺したり増殖を押さえ込んだりする必要がどこまであるかは疑問が残ります
また溶連菌というポピュラーな雑菌も 人生２－３回目までは高熱がでるのでその都度５日間以上の殺菌性抗生剤が必要になります　が　数回かかったあとは症状がでにくくなり　多人数の保育園児では無症状でも20人に１人の割で溶連菌をノドで保菌するため細菌培養検査をすると陽性になったりします　が　無症状の場合は抗生剤の必要はまったくありません 【発熱初期に溶連菌迅速キット検査で陽性にでたものの 溶連菌が熱源になっていなかった → ・ロタウイルスの嘔吐下痢熱の初期だったり/・扁桃アデノウイルス熱で抗生剤のんでも高熱がつづいたり といったことがよく経験されます】　
また溶連菌が原因の熱であっても 溶連菌の合併症が免疫反応で起こってくることが殆どなので →  症状が軽い場合は抗生剤を使用しないように というガイドラインもヨーロッパにあります

WHOの要請もあり 日本でも濫用傾向のある  広域抗菌薬/抗生剤【・いろいろな菌種に効く→身体に有用かつ必要な菌種もころしてしまう　・ 巾広い菌種が耐性（クスリが効かなくなっていく）になると次の手が打てない】の内服/飲み薬を 2020年までに半減する目標をたてています
https://box.yahoo.co.jp/guest/viewer?sid=box-l-622cnlwd3ax2ibkzmkj7dwzq4q-1001&uniqid=3cdc90e0-0ab2-4f1b-a2e0-3cb89472eafd&viewtype=detail　６６ページ目です
ちなみに　広域の抗菌薬/抗生剤のうち飲み薬は
① 経口セファロスポリン系/セフェム系： フロモックス・メイアクト・バナン・トミロン・セフゾン・オラスポア・セフテム・セフスパン・ケフラール・パンスポリンT錠etc
② 経口キノロン系： シプロキサン・クラビッド・オゼックス・アベロックス・ベガモックス・グレースビット・ジェニナックetc
③ 経口マクロライド系： クラリス・クラリシッド・エリスロシン・ジスロマックetc　◆６ヶ月以上つづく慢性の副鼻腔炎/成人のびまん性汎細気管支炎では長期に内服することがあります
④ 経口カルバペネム系：オラペネム　最近のクスリなので上記の対策に含まれていませんが 最強/最広域なので 最後の手段にとっておきましょう


抗菌薬/抗生剤は
９０％以上必要だと想定される場面だけに使用していくようにしましょう。　耐性菌を少なくする努力をつづけていくと 同居家族から始まって→居住地域→都道府県→日本国→世界に恩恵が広がっていきます。　残念ながら 畜産/養殖漁業での抗菌薬/抗生剤使用制限は将来的にまだまだ先になりそうです
WHO:　http://www.who.int/mediacentre/events/2015/world-antibiotic-awareness-week/event/en/
オバマ元米国大統領：　https://www.whitehouse.gov/the-press-office/2015/11/13/presidential-proclamation-get-smart-about-antibiotics-week-2015
Youtube:　https://www.youtube.com/watch?v=rS83Psfcsc4
NHKクローズアップ現代：　http://www.nhk.or.jp/gendai/yotei/index_yotei_3734.html
抗菌薬啓発HP:　http://antibioticawarenessjp.jimdo.com/
科学コミュニケーター　鈴木啓子：　http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20151116-00000005-wordleaf-sctch
東京都立小児総合医療センター：　http://www.byouin.metro.tokyo.jp/shouni/renkei/asp.html
国際感染症センター：　http://www.dcc-ncgm.info/topic-抗菌薬啓発週間2015/

カゼウイルスは　統計的に
１才までに ６種類くらい/年
幼児は  ５種類くらい/年
小学生と成人も ３種類くらい/年
ハナand/orセキand/orノド　のカゼウイルスに感染します
【保育園にいくと さらに罹患回数はグッと増えます】
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140673603121629/fulltext


【感染しても毎回症状がでたり/症状がひどくなったりするとは限りません】
【ウイルスや雑菌に感染すれば必ずハナセキ熱の症状がでる という訳ではありません　しっかり食べて栄養状態を保って子供さんの免疫力で増殖を抑えこめていれば 症状がかるく経過します】
【３才までの乳幼児では 免疫グロブリンの上昇がまだ不十分なため　ウイルスや雑菌の増殖を抑えこみにくくなって こじれかけることも往々にしてみられます】
同じ型のウイルスに２回かかると３回目からは症状がかるくなります
ハナかぜとハナセキカゼの子供さんをウイルス遺伝子検査してカゼウイルスを調べると　２種類以上のウイルスが２０%－６０％に検出されます/４月～７月の新学期には６０％前後で２種類以上のウイルス感染が重複してみられます→  こちらが大阪市の報告論文とグラフです

Mayo ClinicのHPが分かりやすいです（英語ですが）

人間に本来備わっていて２４時間以内に発動される自然免疫だけで 病原体の増殖を抑え込みだして ２４時間以内に熱がさがることも多くみられます が　どんな病原体がありそうかなー？２４時間くらいすると炎症所見がはっきりしてくるので確認しておいてもらおうー と思いながら ２４時間前後たってから医療機関を受診する といったスタンスが有用です　ハナand/orセキと熱が関係ありそうなときは４８時間まってもいいかとおもいます　が３６時間前後で受診するのがベストです
発熱持続日数は７２時間がひとつの区切りになります　突発性発疹ウイルス熱やノド扁桃アデノウイルス熱が代表的です【７２時間発熱出没したあと熱がでなくなります】　他のノドウイルス/ノドハナウイルス/ノドセキハナウイルス/インフルエンザウイルス熱/嘔吐下痢ウイルス熱は１－２日で３８度以上の熱がでなくなることも多いです　そのため７２時間を越えて発熱が出没しているケースでは　どのような検査/点滴/処置が必要かなと考えながら医療機関側では診察をしています

莢（きょう）膜をもつ強めの雑菌にもワクチンがあります
　ヒブ菌→　アクトヒブ　生後２ヶ月になれば早めに接種しましょう
　肺炎球菌→　プレベナー　生後２ヶ月になれば早めに接種しましょう
　髄膜炎菌→　日本人は理由がはっきりしませんが重篤な症状がほとんどでないようです　が　アフリカ赤道直下の流行国にいく前は必ず髄膜炎菌ワクチンを接種しましょう

乳幼児期の発熱は
９０％以上がウイルス主体の発熱なので　初期から特別な治療をしないでも 数日以内に熱がさがって元気になっていくことがほとんど　というのが実情です。　雑菌を殺したり増殖を抑制したりする抗生剤も 発熱エピソードのうち1０数回のうち１回の割合で必要になるといった状況です。　病原体が急に増殖していく初日に倦怠感,しんどさがつよくでますが、本来備わっている自然治癒機構が病原体の増殖を抑えこみ始めると翌日から倦怠感,しんどさが改善していきます
　１才の保育園児では ２人に１人の割で 雑菌が検出されます が 雑菌が混在していても粘膜上だけで増殖しているだけで身体にわるさをしていないことがほとんどなので　初期から抗生剤で雑菌を殺したりしないほうがいいかと思われます
またウイルスと雑菌はお互いに粘膜上でバランスをとっているようです　劇症の経過で１２時間で死亡するといったケースはごく稀なので ２４時間はよく観察してから医療機関を受診することが肝要ですね

ノドハナセキカゼウイルス/嘔吐下痢カゼウイルスは２００種類以上あります　【人間に限定しないでみると 動物/植物/土壌/海水中の自然界では現在５千種類のウイルスが確認されています】

ノドハナセキの ウイルス
ノドハナセキの 雑菌
嘔吐/下痢の ウイルス
嘔吐/下痢の 雑菌

３－４才までに数１０種類のウイルスや雑菌にかかって免疫をつけていきます

多人数保育の保育園児は ２ー３種類のウイルスand/or雑菌に複数感染していることが多く 治りにくかったりこじれたりします
３才までの乳幼児では免疫グロブリンの上昇がまだ不十分なため　ウイルスや雑菌に容易に打ち勝つことができないため　抗生剤や抗ウイルス剤の内服and/or点滴で病原体を少なくし快復を早める手段をとることが多くなります

殺菌性の抗生剤は 最も基本となるペニシリン系のワイドシリン・クラバモックスを主体に使用しています 　血中濃度が充分に上昇して組織移行も良好です
また尿路感染が濃厚のケースでは大腸菌/クレブジエラ菌/プロテウス菌を狙ってセフェム系抗生剤を使用しています
雑菌が前面にでて主要症状をおこしている場合は ロセフィン（セフェム系抗生剤）入り点滴をして 強力に雑菌をたたいています
皮フの化膿菌の殆どは
ブドウ球菌が皮膚の表面だけで増殖するだけなので　抗生剤の内服はせずに イソジン消毒とフシジン（ブドウ球菌用抗生剤）/ステロイドの混合軟膏を使用しています

百日咳の早期診断は まだ困難です２０１７/２月から百日咳菌の遺伝子検査が始まりましたが 百日咳菌が排菌されるのは初期１～２週間だけで/元気だがセキが２週間以上つづくということで医療機関を受診するケースが多いので 早期診断はまだ困難です　初期１～２週間以内の百日咳菌LAMP陽性/発病３～４週後の採血百日咳抗体PT１００以上で百日咳と確定している状況です
ハナ症状がなく咳込みが強めで発熱のないセキカゼウイルスのこどもさんに マクロライド系の抗生剤（クラリス/クラリシッド./エリスロシン/ジスロマック）を不必要に処方しているといった状況が日本に限らず世界でも残念ながらみられます
当クリニックでも 仮性クループ【ハナ症状がなく犬吠えよう咳込み/乳幼児期は発熱をともなうことが多い】や セキ主体のセキハナカゼウイルス【乳幼児で高熱がでやすいセキハナカゼウイルス/RSウイルスも人生３回目以降の感染では高熱もでずセキが主体でハナ僅かにでて１週して峠を越えて治っていく】を区別しながら 百日咳の可能性がたかいこどもさんには上記のマクロライド系の抗生剤を使用しています
残念ながら マクロライド系の抗生剤が小児科以外で多用されています（免疫補助的作用がかるく認められるため）が　当クリニックでは多用しないようにしています【多用するとその抗生剤がその多用した地域で効かなくなっていくという状況がでてきます】


マイコプラスマに対しては
セキを誘発したあとタンの遺伝子検査LAMPをしてからマクロライド系のクラリス/クラリシッドを使用しています
・マイコプラズマは百日咳菌と違って１～２ヶ月たってもセキがつづく限りマイコプラズマLAMPが陽性になるので診断は比較的容易です

・小児用マクロライド系抗生剤のクラリス/クラリシッドが大阪府でも ２０１１年で８６％　２０１５年で４％～７５％効いていませんでした。
・が、当院ではマクロライド系抗生剤処方が少ないこともあってマクロライド系のクラリス/クラリシッドも２０１５年時点でまだ９６％効いていました。　

・2019年の夏ごろから小流行してきているマイコプラズマは
マクロライド系のクラリス/クラリシッドが全員に良好な経過がみられており、
2015年に有効だったオゼックスが当地域では効いていないようです。

なお　マイコプラスマはカゼ症候群の一つなので 万一 肺炎になっていても「咳がひどいも元気な肺炎」の病像をとり 熱が平均８日間前後つづいたあと 自力で抗体をつくっていって解熱していくといった経過を辿ります

ハナセキカゼウイルス雑菌（熱）
ハナセキが５日前後ひどくなったあと １０ー１４日つづいておさまっていく
２－３才までは熱もでやすい

■　同じ型のウイルスにかかるたびに症状は軽くなっていく
ライノウイルス（ハナ主体）　１００種類以上
パラフルウイルス（セキハナ主体）　５種類
エンテロウイルス（多彩な症状）　５種類
エコーウイルス（ノド主体）　３４種類
コクサッキーウイルス（ノド主体）　３０種類
パレコウイルス（ノド主体）　６種類
ＲＳウイルス（ハナセキ主体）　２種類
ヒトメタニューモウイルス（ハナセキ主体）　４種類
ヒトボカウイルス（ハナセキ主体）　２種類
アデノウイルス（ノド下痢主体/ハナセキ）　５１種類
インフルエンザウイルス　Ａ/B/新型ｐｄｍ2009いずれも遺伝子変異つづくため種類多数

■　雑菌が主体になると病状がやや強めになる
同じ型の雑菌にかかるたびに症状は軽くなっていく
肺炎球菌　９０種類
ヘモフィルス菌　８種類（ヒブ菌はその一つ）
モラキセラ菌　まだ分類できてない
ブドウ球菌　１７種類
溶連菌　５５種類以上

当クリニック１年間のデータ：　
発熱セキハナetc感染症で受診したおよそ８千人の子供さんのうち、７０％が３才以下
感染症ハイリスク児（３才以下・保育園児）を中心に、
雑菌に対して内服だけでは負けそうになって抗生剤の点滴をしたり・嘔吐下痢ｳｲﾙｽに負けそうになってﾋﾞﾀﾐﾝ点滴を要した子供さんは　約350人/年
入院を要した子供さんは　約30人/年
他科紹介は　約50人/年　です